MH370 postaje hladan slučaj koji nitko ne želi riješiti

Svijet


MH370 postaje hladan slučaj koji nitko ne želi riješiti

Može li se ova katastrofa ponoviti?

U slučaju leta 370 Malaysia Airlinesa odgovor je da ne znamo. A to je opasan odgovor jer je religija u kojoj istražitelji zrakoplovnih nesreća nikada ne odustaju dok ne dobiju odgovor.


Pa ipak, kao što smo vidjeli ovog tjedna, Malezijci su trajno zatvorili istragu o nestanku njihovog Boeinga 777 s 239 aviona, a da nisu mogli objasniti što se dogodilo.

To je suprotno marljivosti koja se očekuje od svake istrage. Postoji obveza otkriti je li sudar otkrio grešku, bilo ljudsku ili mehaničku (ili kombinaciju oboje) koja bi se mogla ponoviti.

Zašto je ovo toliko važno? Zato što je letenje postalo iznimno sigurno samo zato što je tijekom mnogih desetljeća na ovo pitanje uspješno odgovoreno u neoprostivom procesu. Jedan pad za drugim nemilosrdno je ispitivan sve dok se njegov uzrok nije mogao objasniti izvan svake razumne sumnje.

To je ono što čini slučaj MH370 tako uznemirujućim.


Gotovo pet godina nakon što je let netragom nestao, sada se pridružio galeriji duhova. Poprimila je novu kulturnu dimenziju, krećući se od opipljivog u nevidljivo pod naslovom Najvećih misterija zrakoplovstva svijeta. U budućnosti će to privući brojne narative, od racionalnih do ludih

Očito, ovo nije sretno mjesto. Nitko ne želi biti dio ove vrste trajne misteriozne priče. Popis žrtava seže u najranije dane bijega i uključuje mnoga davno zaboravljena imena i jedno koje se nikad ne zaboravlja, Amelia Earhart.

Većina njih su duhovi vremena kada je sigurnost u zrakoplovstvu bila na strmoj i ponekad klimavoj krivulji učenja. Strojevi su bili relativno primitivni. Preuzeti rizici često su bili nepromišljeni. Mnogi dijelovi procesa letenja bili su pogrešivi. Znanost se sporo razvijala - svaka smrt je bila lekcija za budućnost.

Niti jedan drugi oblik prijevoza nije proizveo tako spektakularno šokantne načine umiranja tijekom svog rasta. Iznenadna, naizgled proizvoljna i nasilna priroda zračnih nesreća utjecala je na javnu svijest zbog čega se zračni promet činio opasnijim nego što je zapravo bio - stope smrtnosti u prometnim nesrećama uvijek su bile mnogo veće u zbiru, ali nitko nikada nije skovao izraz 'strah od vožnje .”


Oznaka je koliko se od tada promijenilo da bi razina rizika prihvatljiva u komercijalnom zrakoplovstvu tijekom njegovih prvih pet desetljeća sada bila nezamisliva. Svake se godine više od četiri milijarde putnika ukrcava na redovni komercijalni let diljem svijeta s gotovo potpunom sigurnošću da nema rizika.

Doista, 2017. je bila prva zabilježena godina kada nitko nije poginuo u komercijalnom avionu u cijelom svijetu. Statistički je šansa za smrtonosnu nesreću jedan na svakih 16 milijuna letova.

“MH370 je poprimio novu kulturnu dimenziju, krećući se od opipljivog u nevidljivo pod naslovom Najvećih misterija zrakoplovstva na svijetu.”

Preživljivost u sudaru postala je veliki čimbenik u ovom poboljšanju sigurnosti. Prije nekoliko dana to je pokazano kada se mlaznjak Aeromexica srušio neposredno nakon polijetanja iz Duranga u Meksiku. Embraer 190 bio je napunjen gorivom i udar je bio silovit, ali su svih 103 osobe u njemu preživjele. Svi su evakuirani prije nego što je kabina izgorjela u požaru. Evakuacija je olakšana jer Embraerova kabina ima samo dva sjedala sa svake strane prolaza, a ne tri, a također i zato što je kabinsko osoblje bilo primjerno u postupanju u hitnim slučajevima.

Postavljen u pozadini znatno poboljšane sigurnosti, MH370 je anomalija - i, kao misterij, nepodnošljiva. Na neki način je propao vrlo sofisticirani sustav koji nam je dao gotovo besprijekornu sigurnosnu kulturu. I još uvijek nemamo pojma koji je dio ili dijelovi tog sustava, pojedinačno ili u kombinaciji, zakazali.


U svakoj zračnoj nesreći postoji žurba s pripisivanjem krivnje. Tijekom izvještavanja o ovoj priči od početka vidio sam poriv za pripisivanjem krivnje na površinu, kao što to uvijek biva, iz raznih motiva, od onih koji žele pobjeći od odgovornosti do tjeskobnih obitelji koje su izgubile svoje voljene.

Činilo se da postoji mnogo krivnje kad smo se suočili sa serijskom nesposobnošću malezijskih vlasti. I, razumljivo, duboko u vlastitoj nepopravljivoj tuzi, obitelji žrtava, koje su Malezijci često tretirali kao neželjenu smetnju, bile su krive za dobru metu.

Ali okrivljavanje bez informacija tup je instrument. A to se posebno odnosi na uključene pilote. Kad sam prije 20 godina počeo izvještavati o zračnim nesrećama, veteran istražitelj zračnih nesreća upozorio je: “Uvijek zapamtite, krivnji nema mjesta u istrazi. Pogreška pilota, na primjer, simptom je drugih problema, a ne uzrok nesreća. Pogreške se događaju cijelo vrijeme.

“Apsolutno je bitno stati iza pogreške i pitati što je doprinijelo toj osobi da napravi pogrešku. Je li to bio dizajn? Vježba? Postupci? Većina pogrešaka dio je ljudskog bića.”

Kako se događa, tu je mudrost kasnije trebala potvrditi katastrofa koja je, na neki način, izravna preteča gubitka leta MH370.

2009. godine Air France let 447 iz Rija za Pariz nestao je u južnom Atlantiku, odnijevši sa sobom 228 duša. Ovo je bio prvi gubitak modernog mlaznjaka iznad oceana gdje je njegovo posljednje počivalište bilo nedostižno: trebalo je dvije godine da se locira olupina.

Nakon što je olupina pregledana i snimači podataka o letu otkrili posljednje fatalne minute leta, pojavila se alarmantna slika koja je kombinirala pogrešnu tehnologiju s lošim odazivom pilota. Instrument koji je bilježio brzinu zraka ubacio je neobuzdane podatke u računala koja su usmjeravala sustav autopilota aviona (sustav koji je inače upravljao Airbusom A330 na krstarenju kao što je to bilo).

Računala su se zbunjena počela gasiti. Dvojica pilota bila su nespremna povratiti kontrolu s računala i, zbog lažnih očitanja brzine zraka, bila su jednako zbunjena kao i njihovi instrumenti. Da su ispravno prepoznali problem, mogli su se – i trebali – sami izvući iz nevolje. Umjesto toga, njihove pogreške u rukovanju povećale su nestabilnost mlaza i on je brzo pao u ocean.

'Uvijek zapamtite, krivnji nema mjesta u istrazi.' - Istražitelj zrakoplovnih nesreća veteran

Izvorni kvar na instrumentu za brzinu zraka bio je uzrokovan zaleđivanjem u neuobičajenim klimatskim uvjetima. Odlučujuća smrtonosna greška bila je ljudska. Kao rezultat toga, piloti sada prolaze redovitu obuku na simulatorima za potrebnu specifičnu vještinu, 'oporavak uzrujanosti'. I instrument je redizajniran kako ga glazura ne bi izvadila.

Tako je slučaj Air France leta 447 počeo kao katastrofa koja se mogla spriječiti, ali je završio kao klasična vježba kako naučiti iz nesreće i učiniti letenje sigurnijim.

Ali jedna bitna lekcija te katastrofe ostala je neuvažena: ne bi trebale proći dvije godine da se pronađu ostaci mlažnjaka koji leže na dnu oceana. Većina ljudi bila je šokirana otkrićem da u mnogim dijelovima svijeta ne postoji učinkovit način praćenja zrakoplova iznad oceana. Francuski istražitelji energično su zahtijevali lijek, ali su bili ignorirani - sve dok let MH 370 nije nestao iznad vode.

Iskreno, ovo otkriva skandalozan primjer recidiva od strane onih koji su zaduženi za nadzor sigurnosti zračnih prijevoznika, kako regulatora tako i samih zračnih prijevoznika.

Kako bi spriječili nestanak zrakoplova kada je izvan radarskog dosega iznad vode, te kako bi se u slučaju nužde znalo što je pošlo po zlu, trebale su se poduzeti dvije mjere, obje lako dostupne. Prvi je bio praćenje leta, siguran automatski sustav koji je stalno pratio putem satelita gdje se zrakoplov nalazi u svakom trenutku. Drugi je bio sustav strujanja podataka koji se mogao aktivirati u hitnim slučajevima kako bi se opisao što se događa sa sustavima zrakoplova.

Neuspjeh poduzimanja ovih koraka nakon što je Air France 447 podigao tako jasnu crvenu zastavu bio je dijelom psihološki, a dijelom podmitljiv. Zrakoplovne tvrtke jednostavno su vjerovale da je ovo bila jednokratna kombinacija pogrešaka koje se više nikada neće ponoviti. (Pogreške pilotiranja su se, u svakom slučaju, ispravljale.) I zbog toga su odlučili da se ne isplati trošiti novac na pouzdano praćenje i nadzor.

Taj isti samozadovoljni način razmišljanja je, nevjerojatno, očit u odgovoru na gubitak malezijskog 777. Ali to je još gore.

Let MH370 sada je postao, jedinstveno u povijesti modernog zračnog prometa, hladan slučaj koji nitko ne želi riješiti. Jednostavno im se ne može smetati. Vjerujem da je to tako, jer opet je stav zrakoplovne industrije da je ovo bio čudan događaj sa svojim osebujnim uzrocima koji nas više ne mogu smetati. Ne isplati se trošiti više novca za potragu.

Dio ovog stava temelji se na uvjerenju koje je široko rasprostranjeno među šefovima zrakoplovnih kompanija da su malezijski piloti bili umiješani. Ali čak su i malezijski dužnosnici koji su prvi promicali ovu teoriju sada morali zaključiti da nema dokaza koji bi je poduprli, a nikada nije ni bilo. U nedostatku te teorije nema drugih vjerodostojnih dokaza o namjernoj ljudskoj umiješanosti: nema terorističkih tvrdnji, nema dokaza o otmici i zlokobnom preuzimanju kontrole daljinskim putem.

Barem su konačno poduzeti koraci za opremanje flota zračnih prijevoznika novim sustavima za praćenje letova. Do studenog ove godine svi zrakoplovi koji prevoze 19 ili više putnika moraju biti sposobni javljati svoj položaj svakih 15 minuta. Do 2021. moraju imati mogućnost javljanja svake minute u hitnim slučajevima.

Trošak nepostojanja takvog sustava kada je let MH370 te noći poletio iz Kuala Lumpura na crvenim očima za Peking je ogromna - i u novcu i u ljudskoj patnji.

Troškovi i obveze osiguranja su sporni jer se, bez poznavanja uzroka, ne može pripisati odgovornost za nesreću. Ubrzo nakon toga stručnjaci za katastrofe u Credit Suisseu procijenili su da bi gubitak samog zrakoplova iznosio 100 milijuna dolara. Također su procijenili da će ukupni troškovi odgovornosti prema rodbini putnika biti oko 500 milijuna dolara, no pokazalo se da je to nemoguće izračunati. Odgovornost se razlikuje ovisno o nacionalnosti žrtava i nacionalnim zakonima koji uređuju naselja.

Prema malezijskoj vladi, unutar dvije godine od katastrofe, 42 obitelji koje su izgubile članove na letu podmirile su isplate od 175.000 dolara za svakog bliskog rođaka, kao što je bilo propisano zakonskim obvezama zrakoplovne tvrtke. No, mnoge druge tužbe i tužbe će se oduljiti. U početku su francuski osiguravatelji isplatili 750 milijuna dolara rođacima izgubljenih na Air Franceu 447, ali su brojne sudske tužbe od tada riješene bez otkrivanja iznosa.

Cijelo vrijeme, jedna nacija uključena u posljedice pada čudno je šutjela: Kina. Na letu su bila 152 kineska putnika, daleko najveći od svih nacionalnosti. Kinezi nikada nisu javno iznijeli bilo kakvu kritiku na način na koji su se Malezijci nosili s posljedicama ili dugotrajnim potragama u moru.

Kina je dala najmanji doprinos troškovima pretraživanja, 20 milijuna dolara u opremi za pretraživanje i financijskom doprinosu. Australija, koja je imala samo šest putnika, dala je 60 milijuna dolara, a Malezija, s 50 putnika, pridonijela je najmanje 100 milijuna dolara.

Sasvim jasno, nitko ne želi potrošiti još jedan peni nakon što je službena istraga završena. To je poput misterije ubojstva bez tijela koje bi to moglo objasniti. Ili, bolje rečeno, bez 239 tijela koja leže negdje u mračnim dubinama dalekog oceana nesposobna ispričati svoju priču, vjerojatno zauvijek.